Reisikindlustus




KINDLUSTATUD ISIKU ANDMED
(isiku, kellega toimus kahjujuhtum)


Kindlustatud isiku ees- ja perekonnanimi*

Kindlustatud isiku isikukood*
Kontakttelefon*
E-posti aadress*

KINDLUSTUSLEPINGU ANDMED


Poliisi number või kindlustusvõtja nimi
(isik, kes sõlmis poliisi)*


Kas juhtumi ajal kehtis mõne teise kindlustusseltsi reisikindlustusleping? Millise?

REIS


Millal ja kuhu reisisite või plaanisite reisida?*
Kas tegemist oli tööreisiga?
(Kui oli, siis palun märkige kindlustatud isiku ametinimetus.)

KAHJUJUHTUM


Juhtumi toimumisriik ja koht

Kahjujuhtumi kuupäev ja kellaaeg*
Millal avaldusid reisitõrke põhjuseks olnud haiguse sümptomid?
Kas kindlustatu on varem põdenud samalaadset haigust? Mis haigust ja millal?
Õnnetusjuhtumi korral täpsustage, kas kindlustatu oli õnnetusjuhtumi toimumise hetkel alkoholi või uimastite mõju all

Kas pöörduti Corise poole?
Reisitõrke juhtumi korral soovin hüvitist:

JUHTUMI ÜKSIKASJALIK KIRJELDUS


Haiguse korral märkige sümptomid ja ravi, trauma korral juhtumi toimumise asjaolud, vigastuse kirjeldus ja ravi. Reisitõrke korral märkige kellaajaliselt, milles seisnes reisiplaani muutus; pagasikahju korral pagasi kadumise ja kättesaamise aeg.

JUHTUMI REGISTREERIMINE


Kui olete juhtumist teavitanud lennufirmat, oma reisibürood, pöördunud arstiabi saamiseks raviasutuse või politsei poole, siis palun märkige asutuse nimetus ja pöördumise aeg.

KAHJU SUURUS


Kas olete saanud juhtumiga seoses tagasimakseid? Kelle poolt ja kui palju?
Hüvitisnõude üksikasjalik kalkulatsioon koos selgitustega. Pagasi juhtumil palun märkige taotluse aluseks olevate esemete soetamishind ja aeg
(kuu/aasta).*
Kahjusumma kokku
(eurodes või arveldatud valuutas)

HÜVITISE SAAJA


Hüvitise saaja ees- ja perekonnanimi/ äriühingu nimi*

Hüvitise saaja isikukood/ äriregistri kood
Aadress
(linn/vald, tänav/tee, maja number, postiindeks)

Arveldusarve IBAN kood

LISAINFO


Muud asjaolud või info, mida teataja peab oluliseks või millist tagasisidet ootab

TEATAJA
(isik, kes esitas kahjuteate või hüvitisnõude)


Teataja ees- ja perekonnanimi

Teate esitaja isikukood
Teate esitaja kontakttelefon
Teate esitaja e-posti aadress


Seesamil on õigus kindlustusvõtjalt nõuda kindlustusjuhtumiga seotud asjaolude tuvastamiseks allkirjastatud nõusolekut, et saada kindlustusjuhtumiga seotud informatsiooni asjasse puutuvatelt kolmandatelt isikutelt (sh meditsiiniasutustelt, raviarstidelt)