Подача жалоб



Имя и фамилия подателя жалобы*
Личный код подателя жалобы*
Наименование предприятия (если жалоба касается юридического лица)
Регистрационный код предприятия (если жалоба касается юридического лица)
Дата подачи жалобы*
Контактный телефон*
Адрес эл. почты*
Почтовый адрес (улица, дом, квартира, город, почтовый индекс)*
Желаю получить ответ
Вид страхования
Номер страхового полиса*
Основание для жалобы*
Требование*