Дорожное страхование




ДАННЫЕ УВЕДОМИТЕЛЯ


Имя и фамилия уведомителя*

Личный код уведомителя*
Контактный телефон*
Адрес эл. почты*
Почтовый адрес
(улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
*

ДАННЫЕ О ПРОИСШЕСТВИИ


Дата и время случая причинения ущерба*
Место причинения ущерба
(страна, уезд)
*
Точное место причинения ущерба
(город/волость, улица/дорога)
*

Было ли сообщено о случившемся в полицию или Центр тревоги?
Описание происшествия*

ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ, УЧАСТВОВАВШЕГО В ПРОИСШЕСТВИИ


Рег. номер автомобиля*

Марка и модель автомобиля*
Пробег автомобиля*
Повреждения автомобиля*

ДАННЫЕ ВОДИТЕЛЯ, УЧАСТВОВАВШЕГО В ПРОИСШЕСТВИИ


Является ли лицо, сообщившее о происшествии, водителем автомобиля*

Являлся ли водитель автомобиля инициатором дорожно-транспортного происшествия?*

Находился ли водитель автомобиля в момент причинения ущерба автомобилю в состоянии алкогольного опьянение или под действием наркотических средств?
Имя и фамилия водителя автомобиля
(заполнить, если отличается от сообщившего лица)

Личный код водителя автомобиля
(заполнить, если отличается от сообщившего лица)

Адрес эл. почты водителя автомобиля
(заполнить, если отличается от сообщившего лица)

Контактный телефон водителя автомобиля
(заполнить, если отличается от сообщившего лица)

Почтовый адрес водителя автомобиля
(улица, дом, город, волость, уезд, индекс) (заполнить, если отличается от сообщившего лица)


ДАННЫЕ ДРУГИХ АВТОМОБИЛЕЙ И ЛИЦ, УЧАСТВОВАВШИХ В ПРОИСШЕСТВИИ
(заполните, если участвовали другие автомобили/лица)


Рег. номер другого автомобиля

Марка и модель другого автомобиля
Имя и фамилия водителя другого автомобиля
Личный код водителя другого автомобиля
Если в дорожно-транспортном происшествии были пострадавшие или был причинен иной имущественный ущерб, то, пожалуйста, укажите имена и данные пострадавших и опишите ущерб
Разделяют ли участники единое мнение, кто отвечает за причиненный ущерб?*
Оформлено ли соглашение в письменной форме?*
Дополнительная информация, например, свидетели и их контактные данные
Пожалуйста, уточните, в каком городе и ремонтной мастерской вы желаете ремонтировать свой автомобиль?

Дополнительно просим представить оформленные по происшествию документы (акт дорожно-транспортного происшествия, схема, фотографии с места события и фотографии пострадавшего имущества и т.п.) и копию документа, удостоверяющего личность (ID-карта или водительское удостоверение)