Несчастный случай



Имя и фамилия застрахованного лица*
Личный код застрахованного лица*
Номер полиса
Дата и время случая ущерба*
Описание случая*
Место, где произошел случай причинения ущерба
Имя и фамилия сообщившего лица*
Контактный телефон*
Адрес эл. почты*
Ближайшее к Вам представительство Seesam