Страхование путешествия




ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
(лицо, с которым произошел несчастный случай)


Имя и фамилия сообщившего лица*

Личный код сообщившего лица*
Контактный телефон*
Адрес эл. почты*

ДАННЫЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ


Номер полиса или имя страхователя
(лицо, которое заключило полис)*


Действовал ли во время происшествия договор страхования путешествия какого-либо иного страхового общества? Какого общества?

ПУТЕШЕСТВИЕ


Когда и куда Вы ехали или планировали поехать?*
Это была деловая поездка?
(Если да, то, пожалуйста, укажите название должности застрахованного лица.)

НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ


Страна и место, где произошло происшествие

Дата и время несчастного случая*
Когда проявились симптомы заболевания, послужившего причиной срыва путешествия?
Болело ли застрахованное лицо подобным заболеванием ранее? Какое заболевание и когда?
В случае несчастного случая уточните, находилось ли застрахованное лицо на момент несчастного случая в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотических средств.

Обращались ли к Coris?
Желаю возмещение по случаю срыва путешествия:

ДЕТАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ


В случае заболевания укажите симптомы и лечение, в случае травмы – обстоятельства происшествия, описание повреждения и лечение. При срыве путешествия укажите по часам, в чем состояло изменение плана поездки; в случае причинения ущерба багажу – время пропажи и получения багажа.

РЕГИСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ


Если Вы известили о случившемся авиакомпанию, своего туроператора, обратились для получения медицинской помощью в медицинское учреждение или полицию, то, пожалуйста, укажите название учреждения и время обращения.

РАЗМЕР УЩЕРБА


Получили ли Вы в связи со случаем возвратные платежи? От кого и в какой сумме?
Детальная калькуляция требования по компенсации вместе с пояснениями. В случае багажа, пожалуйста, укажите цену и время приобретения вещей, являющихся основанием ходатайства
(месяц/год).*
Сумма ущерба итого
(в евро или в расчетной валюте)

ПОЛУЧАТЕЛЬ ВОЗМЕЩЕНИЯ


Имя и фамилия получателя возмещения/ название коммерческого объединения*

Личный код получателя возмещения/ код коммерческого регистра
Адрес
(город/волость, улица, номер дома, почтовый индекс)

Код IBAN расчетного счета

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


Другие обстоятельства или информация, которую уведомитель считает существенной или обратную связь по которой ожидает

УВЕДОМИТЕЛЬ
(лицо, которое представило извещение об ущербе или требование о компенсации)


Имя и фамилия уведомителя

Личный код подателя извещения
Контактный телефон подателя извещения
Адрес эл. почты подателя извещения


Seesam вправе потребовать от страхователя для установления обстоятельств, связанных со страховым случаем, подписанное согласие, чтобы получить информацию, связанную со страховым случаем, от третьих лиц, причастных к делу (в т.ч. от медицинских учреждений, лечащих врачей)